Ρομποτική Κυστεκτομή
Αντιμετωπίζοντας το διηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης με την πλέον σύγχρονη, πλήρως ενδοσωματική και ελάχιστα επεμβατική
θεραπεία

 

Ο Ρόλος της ουροδόχουκύστης

rk4Η ουροδόχος κύστη είναι ένα κοίλο μυώδες όργανο, που πολλοί παρομοιάζουν με ασκό. Η βασική της λειτουργία είναι η συλλογή και αποθήκευση των ούρων που παράγονται από τους νεφρούς (και μεταφέρονται σε αυτήν μέσω δύο μικρών σωληναρίων που ονομάζονται ουρητήρες) καθώς και η αποβολή τους με την ούρηση. Οι διαστάσεις της ουροδόχου κύστης αλλάζουν συνεχώς και εξαρτώνται από την πλήρωση των ούρων. Έτσι, ενώ όταν είναι άδεια ανατομικά βρίσκεται πίσω από την ηβική σύμφυση (ακριβώς πάνω από τα γεννητικά όργανα), κατά την πλήρωση εκτείνεται οπισθίως του κατώτερου κοιλιακού τοιχώματος. Αποτελείται δε από τρεις χιτώνες: το βλεννογόνιο, το μυϊκό και τον ορογόνο.

 

Επιδημιολογία του καρκίνου της ουροδόχου κύστης

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης είναι ο δεύτερος πιο συχνός καρκίνος του ουροποιητικού και αποτελεί το 3% όλων των κακοηθειών. Αποτελεί τον 4ο σε συχνότητα καρκίνο στον άνδρα και τον 8ο στη γυναίκα. Παρόλο που η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου της ουροδόχου κύστης είναι σημαντικά μεγαλύτερη στους άνδρες, είναι ο πιο θανατηφόρος όταν εμφανίζεται σε γυναίκες. Κάθε χρόνο σ’ όλο τον κόσμο διαγιγνώσκονται 250.000 νέες περιπτώσεις καρκίνου της ουροδόχου κύστεως ενώ πεθαίνουν από τη νόσο 120.000.

 

Αίτια εμφάνισης

Μέχρι σήμερα οι ερευνητές δεν έχουν ορίσει επακριβώς όλες τις αιτίες που ευθύνονται για την εμφάνιση του καρκίνου στην ουροδόχο κύστη, ωστόσο είναι αρκετοί οι γνωστοί παράγοντες που ενοχοποιούνται για την πρόκληση της νόσου, με επικρατέστερο το κάπνισμα. Η εξήγηση για την ενοχοποίηση του καπνίσματος είναι ότι τα βλαβερά συστατικά του καπνού που εισπνέει ο καπνιστής και τα οποία αποβάλλονται μέσω των ούρων, παραμένουν για αρκετές ώρες μέσα στην κύστη (μέχρις ότου αποβληθούν με την ούρηση) βλάπτοντας τα επιφανειακά (βλεννογονικά) κύτταρα αυτής. Σύμφωνα με μελέτες, οι πιθανότητες που έχουν οι καπνιστές να εμφανίσουν τον συγκεκριμένο καρκίνο είναι τέσσερις φορές περισσότερες από τους μη καπνιστές. Η δεύτερη επικρατέστερη αιτία, που αναφέρεται, είναι η έκθεση για μεγάλο διάστημα, σε διάφορα χημικές ουσίες (αρωματικές αμίνες, οι βαφές ανιλίνης, αλδεΰδες κ.λπ.). Χαρακτηριστικό είναι ότι έχει συσχετιστεί με ορισμένα επαγγέλματα όπως, η εργασία σε αυτοκινητοβιομηχανίες, σε καθαριστήρια ρούχων, σε εργοστάσια χάρτου, σε βαφεία, σε βυρσοδεψία καθώς και άλλες κατηγορίες επαγγελμάτων που εκτίθενται σε οργανικά χημικά. Τέλος, η παρατεταμένη και χρόνια λήψη αναλγητικών φαρμάκων, η κατανάλωση συνθετικών γλυκαντικών, κάποιες παρασιτικές λοιμώξεις, η χρόνια χρήση ουροκαθετήρα, οι χρόνιες φλεγμονές, οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις και η ακτινοβολία έχουν ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου στην ουροδόχο κύστη αυξάνεται με την ηλικία. Χαρακτηριστι- κά καταγράφεται ότι το 70% των ασθενών είναι άνω των 65 ετών, χωρίς όμως να αποκλείεται η εμφάνιση του και σε μικρότερες ηλικίες.

 

Συμπτώματα

Η συγκεκριμένη νόσος καταγράφεται ως «ύπουλη» καθώς τα συμπτώματά της δεν προκαλούν πόνο ή ιδιαίτερη ενόχληση, μάλιστα χαρακτηριστικό της νόσου, σε πολλές περιπτώσεις είναι η παντελής απουσία συμπτωμάτων, για αυτό και χρειάζεται παρατηρητικότητα αλλά και συνέπεια στις επισκέψεις μας στον ουρολόγο. Ιδιαίτερα τα άτομα που ανήκουν σε ομάδες αυξημένου κινδύνου, όπως είναι οι καπνιστές, θα πρέπει να προβούν σε προληπτικό έλεγχο με απεικονιστικές και κυτταρολογικές εξετάσεις καθώς και επίσκεψη στον ουρολόγο. Στην περίπτωση αυτή, η πρόληψη μπορεί να προλάβει τη θεραπεία με ριζική κυστεκτομή. Από τα πρώτα πιθανά συμπτώματα που παρουσιάζονται με την πάθηση είναι η αιματουρία, δηλαδή η παρουσία αίματος στα ούρα, με αποτέλεσμα αυτά να έχουν πιο σκούρο ερυθρό χρώμα. Όμως η απουσία πόνου αλλά και η διακοπή της αιματουρίας είναι δύο παράγοντες που «κρύβουν» την ασθένεια και συντελούν στην καθυστέρηση του πάσχοντος να επι- σκεφθεί το γιατρό και να γίνει η έγκαιρη διάγνωση. Για αυτό είναι πολύ σημαντικό ασθενείς με αιματουρία και ιστορικό καπνίσματος να επισκέπτονται τον ουρολόγο για τον αποκλεισμό πιθανής κακοήθειας. Μερικές φορές μπορεί να παρατηρηθεί αίσθημα καύσου στον ασθενή, δυσουρία, συχνουρία ακόμη και επιτακτικότατα. Αν ο όγκος επεκταθεί προς τους ουρητήρες, μπορεί να καταγραφεί πόνος στη μέση, ή να μειωθεί η ακτίνα της ούρησης αν ο όγκος αναπτυχθεί στον αυχένα της κύστεως.

 

Διάγνωση

Η διάγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης γίνεται με την κυστεοσκόπηση (εύκαμπτη ή άκαμπτη) και η επιβεβαίωση γίνεται με βιοψία του βλεννογόνου αυτής. Ωστόσο σημαντικά διαγνωστικά εργαλεία για τον ουρολόγο είναι ο υπέρηχος, η κυτταρολογική εξέταση των ούρων καθώς και η αξονική ουρογραφία.

 

Κατηγορίες

Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστεως χωρίζεται σε δύο σημαντικές κατηγορίες. Η πρώτη αφορά στο Μη-διηθητικό ή Επιφανειακό, που είναι ο καρκίνος που εντοπίζεται στο βλεννογόνο και στην υποβλεννογόνια στοιβάδα και η δεύτερη είναι ο Διηθητικός, δηλαδή ο καρκίνος που εισχωρεί στο μυϊκό τοίχωμα και είναι πιθανό να επεκταθεί και σε άλλες περιοχές. Η κατηγοριοποίηση αυτή είναι σημαντική καθώς διαφέρει ουσιαστικά και ο τρόπος αντιμετώπισης και η θεραπεία τους.

 

Θεραπεία του διηθητικού Καρκίνου της ουροδόχου κύστης

 

Εικόνα 1: Με τη ρομποτική χειρουργική οι μεγάλες τομές της κλασικής ανοιχτής
χειρουργικής αντικαθίστανται από 5-6
μικρές οπές στο κοιλιακό τοίχωμα

 

Η θεραπεία εκλογής για τον διηθητικό καρκίνο της ουροδόχουκύστης, ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς και την έκταση της νόσου, είναι η ριζική κυστεκτομή. Η επέμβαση αυτή μπορεί να πραγματοποιηθεί με τρεις τρόπους: παραδοσιακά με την ανοικτή μέθοδο, λαπαροσκοπικά και τέλος Ρομποτικά. Τελευταία, η ρομποτική χειρουργική κερδίζει συνεχώς έδαφος καθώς τα πλεονεκτήματα της είναι πολλά και ποικίλα για τον ασθενή και τη θετική έκβαση της νόσου. Λόγω της εξέλιξης της χειρουργικής και των καινούργιων τεχνολογιών που εφαρμόζονται, έχουμε οδηγηθεί στην εποχή της «ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής», μέσω της οποίας αποφεύγονται οι μεγάλες τομές, οι τραυματισμοί των ιστών και οι χειρουργοί περιορίζονται σε «μικρές οπές» επιτυγχάνοντας πολύ καλύτερο ογκολογικό και λειτουργικό αποτέλεσμα (Εικόνα 1). Το θετικό αποτέλεσμα της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής δεν είναι μόνο αισθητικό αλλά έχει αποδειχθεί ότι ελαχιστοποιείται το μετεγχειρητικό stress του οργανισμού του ασθενούς και έτσι η ανάρρωση του είναι ταχύτερη. Για αυτούς τους λόγους, άλλωστε, σε όλα τα σύγχρονα κέντρα του εξωτερικού οι γιατροί επιλέγουν την ρομποτική χειρουργική, αφού με αυτή τη μέθοδο οι ασθενείς απολαμβάνουν περισσότερα πλεονεκτήματα. Η χρήση του ρομπότ «da Vinci» γίνεται από το χειρουργό, ο οποίος δεν έρχεται σε άμεση επαφή με το σώμα του ασθενούς που χειρουργεί. (Εικόνα 2). Το ρομπότ δέχεται τις εντολές του χειρουργού και μέσω των ειδικών βραχιόνων του ρομπότ που αποτελούν την προέκταση των χεριών του ιατρού, τις εκτελεί άμεσα και με απόλυτη ακρίβεια, παρέχοντας ως αποτέλεσμα τον ελάχιστο τραυματισμό των ευαίσθητων οργάνων σε σύγκριση με το ανοιχτό χειρουργείο. Πιο αναλυτικά, η εγχείρηση τελείται σε απόλυτο τεχνολογικό περιβάλλον, με τρισδιάστατη εικόνα υψηλής ευκρίνειας, πραγματικό βάθος πεδίου και μεγεθυμένη έως και 15 φορές, δίνοντας κατ’ αυτόν τον τρόπο στο χειρουργό τη δυνατότητα να εκτελέσει την ριζική κυστεκτομή μέσω 4-6 μικρών οπών.

 

Η επέμβαση

  rk2
  Εικόνα 2: Διάταξη της ρομποτικής χειρουργικής αίθουσας κατά τη διάρκεια της κυστεκτομή. Ο Χειρουργός κάθεται στην κονσόλα και οι κινήσεις του μέσο των χειριστηρίων (Α) μεταφέρονται στα μικροσκοπικά ρομποτικά εργαλεία (Β) τα οποία έχουν μάλιστα δυνατότητα να κινούνται όπως ένα ανθρώπινο χέρι (Γ). Οι ρομποτικοί βραχίονες βρίσκονται ανάμεσα στα πόδια του ασθενούς (Δ). Στο σύνολο του η ρομποτική πλατφόρμα (Δ) δίνει στον χειρουργό τρισδιάστατη απεικόνιση των οργάνων της κοιλίας, ενώ μπορεί να αποδώσει την ευκινησία του ανθρώπινου χεριού με μεγαλύτερη ακρίβεια λόγω της υπό κλίμακα (5:1) λειτουργίας των εργαλείων.

Η χειρουργική θεραπεία του διηθητικού καρκίνου της ουροδόχου κύστης αποτελείται από τρία μέρη: α) την ίδια την κυστεκτομή, β) τον πυελικό λεμφαδενικό καθαρισμό και γ) την εκτροπή των ούρων. Όσον αφορά στη ριζική κυστεκτομή, δηλαδή στην ολική αφαίρεση της ουροδόχου κύστης, ανάλογα με την επέκταση της νόσου μερικές φορές η διαδικασία αυτή απαιτεί και την αφαίρεση γειτονικών οργάνων. Στις γυναίκες αφορά στην αφαίρεση του τραχήλου της μήτρας, σαλπίγγων, ωοθηκών, μήτρας και μέρους του κόλπου. Στους άνδρες, αφορά στην αφαίρεση του προστάτη, μέρους του σπερματικού πόρου, των σπερματοδόχων κύστεων καθώς και των νεύρων που ελέγχουν τη στύση. Σήμερα, ωστόσο, με τη μέθοδο της ρομποτικής κυστεκτομής, η οποία παρέχει στον εξειδικευμένο χειρουργό, μεταξύ άλλων, τρισδιάστατη μεγεθυμένη εικόνα και αξιοθαύμαστη ακρίβεια κινήσεων, δηλαδή, πλεονεκτήματα που δεν υπάρχουν στις παραδοσιακές μεθόδους, μπορεί να επιτευχθεί η διατήρηση της σεξουαλικής λειτουργίας και στα δύο φύλα, ενώ μεγιστοποιούνται οι πιθανότητες να διατηρηθεί ακόμα και η μήτρα με τα εξαρτήματα της καθώς και σημαντικό μέρος του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος. Στη συνέχεια πραγματοποιείται ο πυελικός λεμφαδενικός καθαρισμός. Η αφαίρεση των λεμφαδένων χρησιμεύει όχι μόνο στη διάγνωση και στον καθορισμό του σταδίου του καρκίνου, αλλά ο αριθμός των αφαιρούμενων λεμφαδένων εί- ναι προγνωστικής σημασίας στη θεραπεία της νόσου. Αυτό γιατί μαζί με τους λεμφαδένες αφαιρούνται και τυχόν μικρό-μεταστάσεις σε αυτούς πετυχαίνοντας δυνητικά την εκρίζωση του καρκίνου. Η ρομποτική χειρουργική θεωρείται ιδανική μέθοδος για αυτή τη διαδικασία καθώς επιτρέπει με υψηλή ακρίβεια τη λεπτή παρασκευή των λεμφαδένων από τα σημαντικά νεύρα και μεγάλα (λαγόνια) αγγεία του οργανισμού εξασφαλίζοντας ελάχιστη απώλεια αίματος και το πιο σημαντικό, την ασφάλεια του ασθενούς. Πρόσφατες μάλιστα επιστημονικές δημοσιεύσεις αναφέρουν ότι με τη ρομποτική χειρουργική μπορεί να επιτευχθεί αφαίρεση μεγαλύτερου αριθμού λεμφαδένων από ότι στην ανοικτή μέθοδο. Σημαντικό μέρος της επέμβασης είναι το κομ- μάτι της εκτροπής των ούρων. Από την στιγμή που τα ούρα που παράγονται από τους νεφρούς και μεταφέρονται από τους ουρητήρες δεν καταλήγουν στην ουροδόχο κύστη, ο χειρουργός πρέπει να ανακατασκευάσει τρόπο αποβολής των ούρων. Αυτή η ανακατασκευή επιτυγχάνεται με τη βοήθεια τμήματος λεπτού εντέρου, το οποίο είτε μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη δημιουργία ένας νέου αποθηκευτικού χώρου των ούρων, δηλαδή μίας νεοκύστης, είτε μπορούν οι ουρητήρες να αναστομωθούν με τμήμα λεπτού εντέρου και τα ούρα να αποβληθούν μέσω ουρητηροδερμστομίας (Εικόνα 3). Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι πολλοί χειρουργοί κατά τη διαδικασία της ανακατασκευής (τελευταίο μέρος της επέμβασης) προτιμούν να μετατρέψουν την επέμβαση από ρομποτική σε κλασική ανοιχτή, πραγματοποιώντας ουσιαστικά μία «υβριδική» επέμβαση που ενώ αρχίζει ρομποτικά καταλήγει ο ασθενής με μεγάλη τομή στο δέρμα. Με τον τρόπο αυτό όμως ο ασθενής δεν επωφελείται από τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής επέμβασης που γίνεται με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο. Η κλινική μας μετά από πολύμηνη εκπαίδευση σε κορυφαία κέντρα του εξωτερικού (Karolinska Institutet στη Στοκχόλμη, – OLV Robotic Surgery Institute στο Βέλγιο) έχει πλέον πολυετή εμπειρία στην πλήρως ενδοσωματική εκτροπή των ούρων. Αυτό σημαίνει ότι o ασθενής δεν «ανοίγεται» και η επέμβαση πραγματοποιείται εξολοκλήρου ρομποτικά. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται ταχύτερη ανάρρωση και λιγότερο χειρουργικό stress στον ασθενή.

 

Πλεονεκτήματα της ρομποτικής ριζικής κυστεκτομής

rk3  

Εικόνα 3: Σχηματική απεικόνιση της εκτροπής των ούρων μετά κυστεκτομή. Βλέπουμε τη φυσιολογική ανατομία του ουροποιητικού με τους δυο νεφρούς(αριστερός, δεξιός) που παράγουν τα ούρα, τους ουρητήρες που μεταφέρουντα ούρα και την ουροδόχο κύστη που έχει αναλάβει τον ρόλο της αποθήκευσήςτου (πάνω). Κατά τη δημιουργία της νέο-κύστης (δεξιά κάτω) χρησιμοποιείται τμήμα του λεπτού εντέρου το οποίο αναδιπλώνεται με κατάλληλο τρόπο ώστε να αυξηθεί η χωρητικότητα του. Οι ουρητήρες αναστομώνονται με τη νέο-κύστη η οποία ανατομικά βρίσκεται στην ελάσσονα πύελο και αποθηκεύει τα ούρα. Ετσι, ο ασθενής ελέγχει πλήρως την ούρηση του. Στην περίπτωση που δεν γίνει νέοκύστη, οι ουρητήρες αναστομώνονται με|τμήμα λεπτού εντέρου το οποίο εξτομώνεται στο δέρμα (κάτω αριστερά).

 

Σε κάθε ριζική κυστεκτομή τρεις είναι οι βασικοί στόχοι του χειρουργού:

Το ογκολογικό αποτέλεσμα: H ριζική αφαίρεση της ουροδόχου κύστης και του καρκίνου καθώς και των επιχώριων λεφθαδένων της πυέλου.

Το λειτουργικό αποτέλεσμα: Η διατήρηση της λειτουργίας του υπολοίπου ουροποιητικού συστήματος προσφέροντας στον ασθενή την κατάλληλη εκτροπή των ουρών, διατηρώντας έτσι την ποιότητα ζωής.

Η ελαχιστοποίηση των περιεγχειρητικών επιπλοκών

Η επίτευξη των συγκεκριμένων στόχων και στα τρία επίπεδα παρέχεται μέσω:

των ρομποτικών εργαλείων, τα οποία διαθέτουν επιπλέον καρπιαία άρθρωση παρέχοντας τη δυνατότητα για κινήσεις άνω των 360 μοιρών στο τελικό άκρο αυτών (EndoWrist® Instruments, IntuitiveSurgicalInc.). Έτσι ο χειρουργός μπορεί να προσεγγίσει ακόμα και δύσκολες περιπτώσεις όπου η ανατομία της πυέλου συχνά δεν επιτρέπει την άμεση όραση και πρόσβαση όπως μπορεί να συμβεί με την κλασική ανοιχτή χειρουργική,

της απόλυτης τρισδιάστατης απεικόνισης,

της εργονομίας που δίνει η ρομποτική πλατφόρμα, καθώς ο χειρουργός εργάζεται με τα χέρια του να στηρίζονται και σε καθιστή θέση.

 

Οι συγκεκριμένες διευκολύνσεις που παρέχονται στο χειρουργό έχουν ως αποτέλεσμα τη δυνατότητα μίας πλήρους ενδοσωματικής επέμβασης χωρίς την ανάγκη να ανοιχτεί ο ασθενής. Έτσι, τα πλεονεκτήματα που προσφέρει η ρομποτική ριζική κυστεκτομή και λειτουργούν υπέρ του ασθενούς είναι πολλά και ποικίλα, σε σύγκριση με αυτά της ανοιχτής και της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Ενδεικτικά αναφέρουμε μερικά από αυτά:

Μέγιστο ογκολογικό και λειτουργικό αποτέλεσμα

Λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές (ανάλογα και με την εμπειρία του χειρουργού)

Διατήρηση της στυτικής λειτουργίας (ανάλογα με το στάδιο της νόσου)

Λιγότερη απώλεια αίματος άρα και μικρότερη ανάγκη για μετάγγιση αίματος

Λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος και συνεπώς λιγότερη χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων

Ταχύτερη ανάρρωση. Η νοσηλεία συνήθως διαρκεί 4-5 ημέρες, ενώ η επιστροφή στις κα- θημερινές δραστηριότητες είναι ταχύτατη. Αυτό συμβαίνει διότι ο συνήθης περιοριστικός μυϊ-κός πόνος από τις μεγάλες τομές (της ανοιχτής χειρουργικής) είναι ελαχιστοποιημένος

Ελαχιστοποίηση της πιθανότητας λοιμώξεων

Μικρότερη πιθανότητα μετεγχειρητικής κήλης

Βέλτιστο αισθητικό αποτέλεσμα 5-6 μικρές ουλές - ενώ στην ανοιχτή ριζική κυστεκτομή απαιτείται τομή στην κοιλιά περίπου 20 και πλέον εκατοστών

Ταχύτερη κινητοποίηση του εντέρου με αποτέλεσμα ο ασθενής να μπορεί να επανέρθει στην γρηγορότερα στη φυσιολογική σίτιση.